Co nowego w Zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2019 w Rozdziałach 21-29?

W Rozdziale 21 dotyczącym Diagnostyki i leczenia zespołu stopy cukrzycowej pojawiło się kilka drobnych zmian, które stanowią uściślenie przekazu m.in. odciążenie za pomocą opatrunku gipsowego było wskazane jako złoty standard w zespole stopy cukrzycowej; aktualnie doprecyzowano, że jest zalecane tylko w przypadkach niezakażonej, neuropatycznej stopy. We wcześniejszych Zaleceniach konieczność zastosowania terapii podciśnieniowej było wskazaniem do hospitalizacji w trybie ostro-dyżurowym. Zapis ten usunięto, gdyż aktualnie istnieją możliwości takiego leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

W Rozdziale 22 dotyczącym Cukrzycy u dzieci i młodzieży podkreślono, że stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii zmniejsza ryzyko hipoglikemii, w szczególności przy stosowaniu pomp insulinowych z funkcją automatycznego wstrzymania podaży insuliny. Wskazano przydatność wskaźnika HOMA-IR do oceny insulinooporności u dzieci i młodzieży. Poprawę efektów leczenia związane jest ze stałym stosowaniem systemów cgm tj. minimum 70% czasu. Wzmocniony został przekaz dotyczący opieki nad pacjentem leczonym przy użyciu osobistej pompy insulinowej ze wskazaniem konieczności odczytu danych z pamięci urządzeń do podaży insuliny oraz urządzeń monitorujących glikemie wraz z ich interpretacją podczas każdej hospitalizacji i porady diabetologicznej. W zaleceniach odnoszących się do leczenia ostrych stanów hiperglikemicznych wskazano, że nawadnianie można prowadzić zarówno przy użyciu 0,45% lub 0,9% NaCl. W każdym ośrodku leczącym dzieci z cukrzycą powinien być napisany schemat postępowania w cukrzycowej kwasicy ketonowej (CKK) z wyszczególnieniem lokalnym wskazań do hospitalizacji w oddziałach intensywnej opieki medycznej uwzględniający możliwości kadrowe oddziału diabetologicznego, wyszkolenie zespołu oraz dostępność do OIOM. Wymieniono wskazania do intensywnego leczenia, którymi są: ciężka postać CKK (pH < 7,1) z długim czasem trwania objawów, z zaburzeniami krążenia, obniżonym poziomem świadomości, podwyższone ryzyko obrzęku mózgu ( wiek < 5 lat, szybko rozwijająca się kwasica, niski poziom pCO2, wysokie stężenie azotu mocznikowego) oraz hipermolalna CKK.

W Rozdziale 23 dotyczącym Cukrzycy i ciąży zasadniczą zmianą jest zalecenie dotyczące docelowych wartości ciśnienia tętniczego krwi. Dotychczasowe wskazujące, że u kobiet z cukrzycą z nadciśnieniem przewlekłym należy dążyć do utrzymania ciśnienia skurczowego w granicach 110–129 mm Hg, a rozkurczowego — 65–79 mm Hg, zastąpiono zaleceniem dla skurczowego ciśnienia < 130 mm Hg i rozkurczowego < 80 mm Hg.

W Rozdziale 24 dotyczącym Cukrzycy u osób powyżej 65. roku życia, w odniesieniu do celów terapii zalecono, że jeżeli u chorego na cukrzycę powyżej 65 r.ż. nie stwierdza się istotnych powikłań i chorób towarzyszących, realizując ogólne cele leczenia, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość HbA1c ≤ 7%.

W Rozdziale 25 dotyczącym Zasad przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego dokonano drobnych zmian edytorskich porządkujących stosowaną nomenklaturę. Uzupełniono także zalecenie odnoszące się do operacji ze wskazań w trybie nagłym wskazując, że jeżeli nie można odroczyć zabiegu operacyjnego, leczenie zaburzeń metabolicznych należy prowadzić równocześnie z działaniami chirurgicznymi.

W Rozdziale 26 dotyczącym Szczepień ochronnych uaktualniono zalecenia dotyczące szczepień, między innymi wskazano celowość szczepienia przeciwko ospie wietrznej koniecznie 2 dawkami w odstępach 6 tygodniowych.

W Rozdziale 29 dotyczącym Chirurgii metabolicznej w świetle dostępnych wyników badań uaktualniono zalecenia dotyczące chirurgii bariatrycznej. U chorych na cukrzycę typu 2 rekomenduje się w pierwszym rzędzie kwalifikację do laparoskopowego zabiegu wyłączenia żołądkowego (laparoscopic Rouex-en-Y gastric by-pass), laparoskopowego zabiegu pętlowego wyłączenia żołądkowego (mini gastric by-pass), laparoskopowego zabiegu rękawowej resekcji żołądka (laparoscopic sleeve gastrectomy), laparoskopowego zabiegu wyłączenia żółciowo-trzustkowego (laparoscopic biliopancreatic diversion) oraz laparoskopowego wyłączenia dwunastniczo-krętniczego z pojedynczym zespoleniem (single anastomosis duodeno-ileal bypass – SADI). Przeciwwskazania do kwalifikacji chorych z cukrzycą typu 2 do zabiegów z zakresu chirurgii metabolicznej podzielono na przeciwwskazania bezwzględne i względne. Do pierwszych zaliczono: brak akceptacji przez chorego chirurgicznego leczenia cukrzycy typu 2, uzależnienie od alkoholu lub narkotyków (kwalifikację do operacyjnego leczenia otyłości można rozważyć w przypadku trwającego co najmniej rok udokumentowanego okresu abstynencji), choroby psychiczne niepoddające się kontroli mimo leczenia i farmakoterapii, duże ryzyko sercowo-naczyniowe związane z wykonaniem zabiegu, choroby endokrynologiczne stanowiące podłoże dla otyłości (np. zespół Cushinga), brak możliwości udziału w stałej długoterminowej kontroli po leczeniu operacyjnym oraz okres 12 miesięcy poprzedzający planowaną ciążę, ciąża i karmienie. Jako przeciwwskazania względne wskazano: zwiększenie masy ciała w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg operacyjny świadczący o braku współpracy z pacjentem; aktywną chorobę wrzodową. Ponadto w przypadku chorych leczonych w przeszłości onkologicznie konieczna jest konsultacja onkologiczna dokumentująca skuteczne wyleczenie nowotworu.

Dodaj komentarz