Dlaczego wzrasta ryzyko amputacji kończyn dolnych w cukrzycy?

Cukrzyca jest od dawna wiodącą przyczyną amputacji kończyn dolnych. Główne czynniki ryzyka obejmują słabą kontrolę glikemii i czucia z powodu neuropatii obwodowej.

Pomiędzy rokiem 2000 i 2009 zanotowano spadek amputacji u pacjentów z cukrzycą o 43%, ale następnie wzrost o 50% pomiędzy rokiem 2009 i 2015. Były to głównie amputacje stopy i poniżej stopy, które wzrosły o 62% głównie wśród młodszych chorych (głównie mężczyzn) pomiędzy 18 a 44 rokiem życia oraz pomiędzy 45 a 64 rokiem życia.

Eksperci nie znają oczywistego wytłumaczenia dla takiego stanu rzeczy. Przypuszcza się, że wczesna prewencja jest niewystarczająca lub leczenie owrzodzeń stóp jest zbyt późne. Bierze się także pod uwagę zbyt agresywne i wczesne postępowanie chirurgiczne w celu uniknięcia wyższych amputacji.

Pojawiło się także wiele wątpliwości dotyczących amputacji po ogłoszeniu wyników badania CANVAS z kanagliflozyną, gdzie odnotowano niemalże podwojenie amputacji (palucha lub śródstopia) u pacjentów stosujących ten inhibitor SGLT-2.

Duże badania obserwacyjne przynoszą w tej kwestii rozbieżne wyniki.

W jednej z nich nie odnotowano różnic amputacji poniżej kolana, kiedy oceniano leczenie kanagliflozyną, innymi inhibitorami SGLT-2 lub innymi lekami przeciwcukrzycowymi (Ryan i wsp.). Z kolei w innym badaniu (Chang i wsp.) odnotowano podwojenie amputacji u pacjentów stosujących SGLT-2 vs starsze leki (metformina, pochodne sulfonylomocznika, glitazon). W badaniu Ueda i wsp. zaraportowano dwukrotnie więcej amputacji u chorych stosujących SGLT-2 w porównaniu z agonistami GLP-1. We wszystkich tych badaniach wskaźnik amputacji był niski, a obserwacja krótka. Ponadto nie znany jest mechanizm działania inhibitorów SGLT-2, który potencjalnie mógłby powodować wzrost amputacji.

Korzyści sercowo-naczyniowe inhibitorów SGLT-2 są udowodnione. Obecnie ADA zaleca SGLT-2 u pacjentów z cukrzycą i chorobą serca, szczególnie u tych z wysokim ryzykiem niewydolności serca lub przewlekłą chorobą nerek.

Wzrost amputacji, który rozpoczął się w 2008 roku być może wiąże się z ogłoszeniem wyników badania ACCORD, gdzie intensywna kontrola glikemii wiązała się ze wzrostem śmiertelności. Stąd, może część specjalistów mniej restrykcyjnie patrzy na cele glikemiczne leczenia cukrzycy.

Obecnie cele HbA1c w Zaleceniach ADA są rekomendowane poniżej 7%, jednakże u pacjentów z krótszym oczekiwanym okresem przeżycia, zaawansowanymi powikłaniami, poważnymi chorobami współistniejącymi lub długotrwałą cukrzycą cel ten jest mniej restrykcyjny.

Wydaje się, że najlepszą rekomendacją jest oglądanie stóp na (prawie) każdej wizycie pacjenta, szczególnie u pacjenta stosującego inhibitor SGLt-2. Obecnie ADA zaleca szczegółowe badanie stóp raz w roku u wszystkich pacjentów i na każdej wizycie u pacjentów z utratą czucia, uprzednim owrzodzeniem czy po amputacji.

Chociaż najbardziej rozsądne wydaje się, aby stopy były oglądane na każdej wizycie przez pielęgniarkę edukacyjną. Ponadto pacjenci powinni być edukowani lub re-edukowani w aspekcie ryzyka amputacji, higieny stóp, pojawienia się objawów neuropatii obwodowej, czy uszkodzenia skóry.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.